मी विद्यार्थ्याचे नाव, वय ___ वर्षे, धंदा शिक्षण रा. विद्यार्थ्याचा संपूर्ण पत्ता, येथील रहिवाशी असून शपथेवर निवेदन करतो / करते की, मी वरील ठिकाणी कायमचा रहिवाशी असून मी   कॉलेजचे नाव, कॉलेजचा पत्ता येथे शिक्षण / कोर्स या अभ्यासक्रमात शैक्षणिक वर्ष 2026 - 27 मध्ये शिक्षण घेत असून. मी कोणत्याही शासकीय वसतिगृहात प्रवेश घेतला नाही. तसेच मी शासकीय वसतिगृहात प्रवेश घेतल्याचे आढळून आल्यास शासनाकडून मिळणाऱ्या डॉ. बाबासाहेब आंबेडकर स्वाधार योजना सन   2026 - 27 प्रवर्गातील विद्यार्थ्यांना योजनेचा लाभ घेण्यासाठी मी अपात्र ठरेल याची मला जाणीव आहे. तरी महाविद्यालयीन वसतिगृहात राहत नसल्याबाबत व स्थानिक रहिवासी नसल्याबाबत सदरील शपथपत्र लिहून देत आहे. वरीलप्रमाणे शपथपत्रामध्ये नमूद केलेली सर्व माहिती सत्य व बरोबर आहे ती खोटी अथवा चुकीची आढळून आल्यास मी भा.दं.वि. कलम 199 व 200 नुसार शिक्षेस पात्र राहील याची मला पूर्णपणे जाणीव आहे.