मी, श्री. , वडिलांचे नाव श्री. , वय वर्षे, जन्मतारीख 01/01/1973, व्यवसाय शेतमजुरी, राहणार गाव दाभा, तालुका जिंतूर, जिल्हा परभणी, महाराष्ट्र, पिन कोड 431509, याद्वारे खालीलप्रमाणे स्वयंघोषणा करीत आहे.

1. १.मला वाचता व लिहिता येत नाही, अशी मी स्वयंघोषणा करीत आहे.
2. २.सदर घोषणापत्र आवश्यक शासकीय व प्रशासकीय कामकाजासाठी सादर करीत आहे.
3. ३.या घोषणापत्रामध्ये नमूद केलेली माझी वैयक्तिक माहिती माझ्या माहितीनुसार खरी व बरोबर आहे.
4. ४.सदर घोषणापत्र मी स्वेच्छेने देत असून, त्यातील माहिती चुकीची आढळल्यास नियमानुसार होणाऱ्या कार्यवाहीस मी जबाबदार राहीन.

वरील सर्व मजकूर माझ्या माहितीनुसार सत्य व बरोबर आहे.