मी ______________ श्री. ______________ यांचा मुलगा/मुलगी, वय __ वर्ष, आधार क्र. ______________ व्यवसाय ______________ रा. ______________ ता. ______________ जि. ______________ पिन ______________ येथील रहिवासी असून मी नमूद करतो की मी मागील __ वर्षापासून सदर पत्त्यावर राहत आहे.

वरील माहिती माझ्या माहितीनुसार खरी असून ती चुकीची आढळल्यास संबंधित कायद्यानुसार माझ्यावर कारवाई करण्यात यावी यास माझी संमती आहे.